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1.お車を運転される方の範囲は? 必須
運転者  ご夫婦のみが運転
 本人のみが運転
 友人・知人も運転
ご自身*1の年齢  歳
契約者との続柄  本人   同居親族
お車を運転される同居のご家族*2のうち最も若い方の年齢  歳

※運転者の年齢条件は同居のご家族*2のみに適応します。ただし、同居のご家族*2が営む事業の従業員の方(別居の未婚のお子様を含みます)が、その業務で運転される場合にはその方にも年齢条件を適用します。
*1:ご自身とは、お車を主に使用される方(記名被保険者)をいいます。
*2:同居のご家族とは、ご自身*1、その配偶者またはこれらの方の同居のご親族をいいます。

2.お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証は? 必須
お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証の色  運転免許証の現物でご確認ください。
免許有効年月  年   月  
3.お車の使用目的は?
お車の主な使用目的
4.ご使用のお車は? 必須
車名
型式
初度登録  年   月 
福祉車両ですか?  該当   非該当   不明
現在ご契約の等級  等級
事故有係数  年
直近一年間の事故※  なし   あり(3等級ダウン)   あり(1等級ダウン)

※あり(3等級ダウン) 回 ※あり(1等級ダウン)

保険始期  年   月   日
満期日(年数) 年間
5.現在ご契約の自動車保険についてお聞きします。 必須
現在ご加入の保険会社名
現在ご加入の保険料  円
車両保険の種類  一般条件   車対車   無
現在の車両保険金額 任意  万円
人身傷害
人身傷害の保険金額
対人賠償
対物賠償
対物全損時修理差額費用特約  有   無
ファミリーバイク特約  有   無
弁護士費用特約  有   無
個人賠償責任特約  有   無
その他 任意
6.その他、ご要望・ご質問等がございましたらご記入ください。
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