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ご登録情報 必須
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| ご希望の保険会社 |
AIG損保
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| お名前 |
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| フリガナ |
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| メールアドレス |
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| 電話番号(携帯可) |
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| 大学名・所属 |
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| 職員番号 |
健康保険証の右辺に記載されている10桁の番号
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1．お車を運転される方の範囲は？ 必須
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| 運転者 |
ご夫婦のみが運転
本人のみが運転
友人・知人も運転
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| ご自身*1の年齢 |
歳
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| 契約者との続柄 |
本人 同居親族
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| お車を運転される同居のご家族*2のうち最も若い方の年齢 |
歳
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※運転者の年齢条件は同居のご家族*2のみに適応します。ただし、同居のご家族*2が営む事業の従業員の方(別居の未婚のお子様を含みます)が、その業務で運転される場合にはその方にも年齢条件を適用します。
*1：ご自身とは、お車を主に使用される方（記名被保険者）をいいます。
*2：同居のご家族とは、ご自身*1、その配偶者またはこれらの方の同居のご親族をいいます。
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2．お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証は？ 必須
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| お車を主に使用される方（記名被保険者）の運転免許証の色 |
運転免許証の現物でご確認ください。
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| 免許有効年月 |
年
月
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3．お車の使用目的は？
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| お車の主な使用目的 |
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4．ご使用のお車は？ 必須
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| 車名 |
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| 型式 |
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| 初度登録 |
年
月
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| 福祉車両ですか？ |
該当 非該当 不明
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| 等級 |
6等級（純新規） 7等級
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| 車両購入店舗 任意 |
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| 担当者名 任意 |
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| 納車予定日 任意 |
年
月
日
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5．その他、ご要望・ご質問等がございましたらご記入ください。
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| ご連絡の希望時間帯 |
お電話での対応をご希望の方はご記入ください。
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| その他・ご質問等 |
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