【日新火災】 新規契約お申込みフォーム

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運転者  ご夫婦のみが運転
 本人のみが運転
 友人・知人も運転
ご自身*1の年齢  歳
契約者との続柄  本人   同居親族
お車を運転される同居のご家族*2のうち最も若い方の年齢  歳

※運転者の年齢条件は同居のご家族*2のみに適応します。ただし、同居のご家族*2が営む事業の従業員の方(別居の未婚のお子様を含みます)が、その業務で運転される場合にはその方にも年齢条件を適用します。
*1:ご自身とは、お車を主に使用される方(記名被保険者)をいいます。
*2:同居のご家族とは、ご自身*1、その配偶者またはこれらの方の同居のご親族をいいます。

2.お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証は? 必須
お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証の色  運転免許証の現物でご確認ください。
免許有効年月  年   月  
3.お車の使用目的は?
お車の主な使用目的
4.ご使用のお車は? 必須
車名
型式
初度登録  年   月 
福祉車両ですか?  該当   非該当   不明
等級  6等級(純新規)   7等級  
車両購入店舗 任意
担当者名 任意
納車予定日 任意  年    月    日
5.その他、ご要望・ご質問等がございましたらご記入ください。
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