【損保ジャパン】 新規契約お申込みフォーム

相談・お見積りは一切無料です。
下記のメールフォームから必要事項をご入力ください。
お車の注文書か車検証をお手元にご用意になって、ご回答ください。

(下記項目を送信いただいた段階ではご契約成立にはなっておりません。)

通信はSSLにより暗号化され、安全に送信されます。
個人情報の取扱いにつきましては当社プライバシーポリシーをご覧ください。
必須」は必須項目になります。 項目はできるだけ埋めていただくようお願いいたします。

※お客様からいただいた個人情報は、保険商品のお見積り、ご案内に利用し、その他の目的には利用しません。

団体扱自動車保険 新規契約お見積り依頼フォーム
ご登録情報 必須
ご希望の保険会社 損保ジャパン
お名前
フリガナ
メールアドレス
電話番号(携帯可)
大学名・所属
職員番号

健康保険証の右辺に記載されている10桁の番号

1.お車を運転される方の範囲は? 必須
運転者  ご夫婦のみが運転
 本人のみが運転
 友人・知人も運転
ご自身*1の年齢  歳
契約者との続柄  本人   同居親族
お車を運転される同居のご家族*2のうち最も若い方の年齢  歳

※運転者の年齢条件は同居のご家族*2のみに適応します。ただし、同居のご家族*2が営む事業の従業員の方(別居の未婚のお子様を含みます)が、その業務で運転される場合にはその方にも年齢条件を適用します。
*1:ご自身とは、お車を主に使用される方(記名被保険者)をいいます。
*2:同居のご家族とは、ご自身*1、その配偶者またはこれらの方の同居のご親族をいいます。

2.お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証は? 必須
お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証の色  運転免許証の現物でご確認ください。
免許有効年月  年   月  
3.お車の使用目的は?
お車の主な使用目的
4.ご使用のお車は? 必須
車名
型式
初度登録  年   月 
福祉車両ですか?  該当   非該当   不明
等級  6等級(純新規)   7等級  
車両購入店舗 任意
担当者名 任意
納車予定日 任意  年    月    日
5.その他、ご要望・ご質問等がございましたらご記入ください。
ご連絡の希望時間帯

お電話での対応をご希望の方はご記入ください。

その他・ご質問等

継続でのお申込みをご希望の場合



トップへ戻る